많은 사람들이 가입하고 있는 실손의료보험은 질병 혹은 상해로 인하여 병원에서 진료를 하고 발생하는 실제 의료비를 보상하는 보험 입니다. 오늘은 실손의료보험에 대해서 자세히 알아보고 실손의료보험 급여 비급여 차이점 까지 한번에 알아보도록 하겠습니다.
실손의료보험 급여 비급여
만약 병원에 진료를 받고 의료비 영수증을 확인하셨다면 급여 항목과 비급여 항목으로 나눠서 의료비가 청구된 것을 확인할 수가 있을 것 입니다.
쉽게 말해서 의료비 총액은 급여 항목과 비급여 항목을 더한 금액에서 공단부담금을 뺀 나머지를 환자가 부담하게 되는데요 공단부담금은 건강보험공단에서 개인이 가입한 건강보험에서 부담을 하게 됩니다. 의료비에서 공단부담금을 빼면 이제는 환자가 부담해야 하는 본인부담금과 비급여 항목이 남게 됩니다.
실손의료보험에 가입되어 있는 분들이라면 나머지 본인부담금과 비급여 항목을 보장하게 되는데요 2023년을 기준으로 최대 5000만 원 안에서 본인부담금 (급여 20% 또는 비급여 30%)을 제외한 나머지를 보상합니다.
급여
급여 항목은 의료비 중 건강보험공단에서 지급하는 의료비 항목을 이야기 합니다. 쉽게 이야기해서 건강보험에 가입되어 있는 사람들은 국민건강보험 혜택을 받을 수 있는 진료 항목을 이야기 하는데요
여기서 진료비의 일부를 환자가 부담하는 일부본인부담과 전부를 환자가 내는 전액본인부담으로 나눠볼 수 있습니다. 여기서 의문을 가지는 분들이 계실텐데요 건강보험적용이 되는 급여 항목인데 왜 전액본인부담이 발생하는지 여부 입니다.
몇몇 특수한 상황에서 급여 항목에 대한 전액본인부담이 발생하는데요 동네 의원이나 병원에서 발급 받은 진료의뢰서 없이 대학병원을 간 경우, 응급한 상황이 아닌데 응급실을 이용하였을 때 급여 항목에 대한 부분에서 전액본인부담이 발생 합니다.
비급여
비급여는 미용 목적으로 성형수술을 한다던가, 입원시 일반 병실이 아닌 상급병실을 이용했을 때 발생하는 것으로 건강보험적용대상에 해당하지 않아 환자가 부담해야 하는 진료비를 뜻합니다.
비급여 항목은 라식, 라섹, 골드크라운, 금니, 도수치료 등이 있고 급여 항목이지만 급여기준에 따라 초음파 검사료, MRI 진단료, 보조생식술 등은 비급여로 적용됩니다. 비급여 항목은 병원마다 차이가 있기 때문에 꼭 의료비 영수증 확인이 필요한 부분 입니다.
실손의료보험 급여 비급여 항목은 시간이 지남에 따라 변하게 됩니다. 기존에 비급여 항목도 급여 항목으로 전환되는 경우가 많으니 실손의료비 가입되어 있으신 분들은 의료비 청구 전 꼭 급여 비급여 항목을 확인하시는 것이 좋습니다.
실손의료비보험 세대별 차이점
실손의료비보험은 가입시기에 따라서 1세대, 2세대, 3세대, 4세대 등으로 나눌 수 있는데요 각 세대별로 차이점을 알아 보겠습니다.
단, 실손의료비보험은 미리 가입할수록 유리한 부분이 있습니다. 1세대 보험과 4세대 보험의 경우 동일한 질병으로 인하여 병원을 이용하였을때 최대 30% 까지 의료비가 차이가 있을 수 있기 때문 입니다.
세대별 가입시기
실손의료비보험을 언제 가입했느냐에 따라서 세대를 나눌 수 있습니다.
- 1세대 : 2009년 9월 이전
- 2세대 : 2009년 10월 ~ 2017년 3월
- 3세대 : 2017년 4월 ~ 2021년 6월
- 4세대 : 2021년 7월 ~ 현재
겹치는 기간이 있을 수 있지만 대체적으로 해당 가입시기로 구분할 수 있겠습니다.
세대별 특징
실손의료비보험은 가입한 세대에 따라서 보장기간, 갱신주기, 자기부담금이 조금씩 차이를 보이기 때문에 확인이 필요 합니다.
- 1세대 실비보험은 보험사 마다 약관이 표준화되기 이전에 도입된 보험 상품으로 보장 내용이 보험사 별로 다릅니다. 하지만 자기부담금이 0% 라는 장점을 가지고 있는데요 반면 다른 세대에 비해 높은 보험료를 지불해야 합니다. 보장기간 또한 80세 또는 100세 이며 갱신 주기 역시 1년, 3년, 5년 등 상품마다 차이점을 보입니다.
- 2세대 실비보험은 표준 약관이 도입되어 모든 보험사의 약관이 동일하게 적용되어 평준화 된 시기라고 볼 수 있겠습니다. 자기부담금은 대략 10% 정도로 1세대 보다 높아진 것을 확인할 수 있습니다.
- 3세대 실비보험은 MRI 및 도수치료 등 비급여 진료비 등을 특약으로 가입할 수 있도록 분리하여 좀 더 보험료가 저렴해 집니다. 하지만 다양한 보장을 위해서 특약을 여러개 넣다 보면 보험료가 다시 높아지게 되는데요 3세대의 경우 자기부담금은 20% 정도 입니다.
- 4세대 실비보험은 비급여 진료를 얼마나 이용하느냐에 따라 보험료가 올라가는 구조의 보험입니다. 따라서 비급여 진료를 받지 않으면 저렴하게 보험을 유지 가능하지만 많이 이용하면 보험료 할증이 되므로 병원을 자주 이용하는 분들에게는 불리한 보험이라 할 수 있겠습니다.
